丰台显微镜光线强时神经内镜经鼻蝶窦入路切除垂体

大家好，这里是老上光显微镜知识课堂，在这里你可以学到所有关于显微镜知识，好的，请看下面文章： 垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。手术切除是除某些泌乳素瘤和老年垂体肿瘤以外的较难耐受手术的治疗方法，目前经鼻内镜下切除垂体腺瘤已成为垂体腺瘤的主流外科治疗。随着国内外神经外科医生的不懈努力，内窥镜下垂体腺瘤切除术在外科技术、观念等方面都取得了长足的进步。
    
     Schloffer于1907年进行了经蝶垂体腺瘤手术，被后人认为是经蝶垂体腺瘤手术的奠基人；1910年，库欣和赫希同时创立了至今仍广泛应用的手术入路——经口-鼻-蝶入路。1910～1925年，应用此法治疗垂体腺瘤231例，手术死亡率为5.6%，脑脊液漏、颅内感染和术后出血已成为经蝶垂体腺瘤早期发展的主要瓶颈。切除术
    
     自1929年以来，他完全放弃了经蝶入路，因此在接下来的35年里，经蝶入路几乎停滞不前。多特，库欣的学生，在80名病人中做了经蝶垂体腺瘤切除术，没有死亡，并且发明了一种光源内窥镜牵开器，大大提高了手术视野的可见度。
    
     1967年，哈代将手术显微镜技术应用于经蝶入路，并发明了该入路的显微外科器械。这一成果极大地提高了垂体腺瘤手术的疗效和安全性。哈代的方法得到了全世界神经外科医生的认可，并成为鞍区病变的核心治疗方法。随着显微解剖学的进一步研究和现代显微外科器械的发展，经验丰富的神经外科医生能够将手术死亡率控制在1%以下，从而更容易通过蝶窦入路到达鞍区、海绵窦和斜坡。
    
     内镜手术主要应用于胃肠道、泌尿外科、妇科等。由于内窥镜手术空间大，内窥镜技术在这些学科中已经发展得比较成熟。1910年，美国在莱斯匹纳斯膀胱镜下电灼脉络丛治疗脑积水的初步尝试是在两个婴儿中进行的。1923年，通过内窥镜治疗梗阻性脑积水，成为世界上例真正意义上的内窥第三脑室切开术。1975，格里菲思应用于第三脑室瘘，手术效果明显改善。1977年，Apuzzo使用带有侧视的内窥镜观察鞍部和Willis环周围的相应结构，神经内窥镜的概念应该应用于显微外科手术。
    
     随着CT、MRI的出现和内窥镜及其附件的更新，内窥镜可用于照明、止血、冲洗、吸引、录像等复杂手术。所有手术均取得良好效果。1989，鲍尔等人。提出了内窥镜立体定向神经外科的概念，将内窥镜应用于立体定向外科，进而应用于脑积水和脑脓肿，对肿瘤、脊髓空洞症等疾病的外科治疗取得了良好的效果。1994，提出了微创内窥镜神经外科的概念。
    
     在1996，CARRAU和JHO完成了次真正的内镜下垂体腺瘤切除术。1998，NIKOLAI等。根据内镜的应用功能，将神经内镜技术分为三类：内镜神经外科（EN）、内镜辅助显微神经外科（EAM）、内镜引导显微神经外科（EN）、Edmicroneurosurgery、ECM。2003、DIVITiIS等。报道了经筛窦、翼状胬肉和蝶窦入路治疗海绵窦病变，并开始内镜治疗鞍上病变。从20世纪90年代至今，经过神经外科医生不懈的努力和探索，神经内镜技术已经很熟练。垂体腺瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、动脉瘤夹闭等手术的应用，已成为当代微创神经外科技术不可缺少的代表。
    
     近年来，国内外学者开始使用虚拟内窥镜技术来更好地改善术前评估。CT仿真内窥镜（CTVE）以连续容积扫描获得的数据为基础进行处理。经过图像分析软件处理，在虚拟环境下将其重建为沿管道长轴的虚拟内窥镜，通过内窥镜对需要的区域进行图像和观察，由于其非侵入性，虚拟内窥镜在鼻内窥镜的诊断中得到了广泛的应用。空腔、耳、喉、消化道、气管和血管疾病。
    
     随着对安全性及微创手术要求的不断提高，CTVE能在一定程度上提高涉及重要功能区的手术安全性，并可作为术中导航，寻找重要解剖标志物，更好地制定个体化治疗方案。垂体腺瘤患者的颈动脉隆起（CP）、视隆起（OP）、视神经-颈动脉隐窝（OCR）、鞍状突起，可用虚拟内窥镜（VE）进行观察。目的：观察解剖结构是否发生变异，根据这些影像资料制定个体化的手术方案，指导手术快速有效地进行。
    
     蔡美琴、郭正毅、蒋维平通过CTVE对颅底解剖差异、手术入路研究、蝶窦隔形态及手术相关性进行了有益的探索。通过CTVE观察鞍区病变的病理生理变化、解剖结构特征和变化特征，对制定合理的个体化手术方案，大大降低手术风险，从而减少手术发生，具有重要意义。近年来，国内一些学者将神经导航、术中超声、MRI与神经内镜技术相结合，提高了经蝶垂体腺瘤切除术的准确性，发现术中残留和复发的垂体腺瘤数量较多。roup明显小于对照组，提示内镜和导航技术是微创神经外科的必要手段，是治疗侵袭性垂体腺瘤的手术方式，具有广阔的应用前景。
    
     1992，Jangoks等人等。报道经内镜蝶窦手术切除垂体腺瘤。经过神经外科医生的不断探索、手术技术的不断进步和内镜器械的逐步改进，内镜下经蝶垂体腺瘤切除术取得了很大进展。与以往垂体腺瘤显微手术相比，内镜下经蝶垂体腺瘤切除术取得了很大进展，其灵活的镜体和光学照明使得手术中易于近距离观察肿瘤内的病变，克服了盲区问题。m为以往显微手术提供更好的高清晰度全景外科视野，清晰区分视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡凹陷、鞍底等重要骨性解剖结构。生理孔径、鼻粘膜收缩、手术入路扩大，从而有效避免显微扩张引起的鼻中隔骨折等并发症。
    
     赵等。Koren等。报告经长期随访和统计分析，垂体腺瘤神经内镜手术组在手术时间、住院天数和并发症发生率方面均明显低于显微镜组。单鼻孔或双鼻孔下垂体腺切除术有两种方式：单鼻孔或双鼻孔。经过不断临床探索和总结，双鼻孔手术采用两人三手或两人四手操作，不仅扩大了手术面积，避免了手术操作。或误操作造成严重损伤，内镜与器械配合还可以更加协调，进一步保证精细手术的顺利进行，改善手术流程。大大改善了先前的局限性。对于质地较硬的巨大肿瘤，助手需要握住镊子以协助外科医生同时握住扶手。此时，双鼻孔入路可以解放外科医生的手，更冷静、熟练地切除肿瘤。同时，两者的结合也能更好的切除肿瘤并保护周围重要的结构。
    
     过去，内窥镜手术中没有相应的固定器，徒手固定的效果也不好，影响了操作者的精细操作，无疑对操作者的技能提出了更高的要求，但是随着固定臂的出现，这个缺点已经出现了。在一定程度上得到补偿，减少了术中内窥镜运动造成的不必要的损伤，目前内窥镜固定臂有两种，一种是机械固定臂，另一种是气动固定臂。
    
     近年来，如何降低垂体瘤的复发率成为学者们关注的焦点，国内外许多学者认为切除假包膜可降低复发率。他于二十世纪提出了伪胶囊的概念。他认为，垂体腺瘤的假包膜不是肿瘤组织包膜，而是在垂体腺瘤发展过程中相邻垂体组织不断挤压而形成的垂体腺瘤。单克隆起源。当腺瘤直径小于2mm时，肿瘤细胞可压迫周围正常垂体组织，但不能形成完整的假囊；当腺瘤直径为2-4mm时，受压的垂体组织形成囊状结构，肿瘤和周围组织形成囊状结构。正常垂体组织，正常垂体分离。认为假包膜是垂体腺瘤与周围组织之间的边界，由肿瘤周围细胞的基底膜受压形成。
    
     Lee et al。用Masson染色证实了垂体腺瘤细胞在假囊中的浸润和生长，建议切除假囊，其中完全切除的复发率为0.8%，次全切除的复发率为42.1%，HardyⅢ级无效的复发率为42.1%。垂体腺瘤。随访研究表明，ACTH腺瘤、垂体无功能腺瘤、垂体GH腺瘤和垂体PRL腺瘤的治愈率分别为、99.1%、88%和70.6%，因此，垂体腺瘤向假囊的浸润和生长为一目的探讨肿瘤切除及复发的原因。
    
     用假包膜切除垂体腺瘤可有效降低肿瘤的复发率和术后垂体功能障碍的发生率，对于侵袭性垂体大腺瘤或巨大腺瘤，假包膜不能完全包膜，肿瘤会浸润。E并生长为正常的垂体前叶组织。Jagannathan等人报道，虽然囊外切除可以显著降低肿瘤的复发率，但对于垂体大腺瘤，它会增加脑脊液漏的发生率。垂体腺瘤向上生长并与鞍膈密切相关，需要有较高的手术技巧。
    
     以往神经内镜下经蝶切除垂体瘤，术后并发症主要包括脑脊液鼻漏、颅内感染、电解质紊乱、尿崩症和垂体功能障碍等，其中以脑脊液鼻漏较为常见，而ea较为常见。预防脑脊液鼻漏的关键是避免膈肌鞍的损伤和鞍底的重建。避免膈肌损伤的主要原因是术中轻轻擦拭肿瘤，避免盲夹。在肿瘤钳使用过程中过度牵引，并按双侧上后上前方的顺序逐步完成肿瘤切除，可避免因肿瘤中心部位过早凹陷而引起的鞍膈塌陷。
    
     术中发现脑脊液漏或鞍底大面积缺损，应立即行鞍底重建。重建材料包括自体筋膜、明胶海绵、脂肪组织、人工生物膜和医用蛋白生物胶。必要时行鞍底硬膜缝合，术后咳嗽排便可有效预防脑脊液鼻漏，若术后出现脑脊液鼻漏，可调整头部位置，动态观察腰池引流情况。应避免由于持续浸泡在脑脊液中而导致鞍底漏液及周围组织缓慢愈合；如果脑脊液漏液仍清晰且不能重建鞍底，则应考虑二次修补。目前，随着内窥镜手术和鞍底重建技术的逐渐成熟，术后脑脊液鼻漏的发生率已显著降低。
    
     尿崩症和垂体功能低下与肿瘤大小、质地和手术方式有关。尿崩症通常是由垂体柄、垂体和供血动脉损伤引起的。单纯性神经垂体损害通常导致尿崩症持续时间短，而直接损伤下丘脑和血管因素容易导致尿崩症。性尿崩症。对于术后短暂性尿崩症，口服去氨加压素醋酸酯可能是症状。动态治疗，1-2周以上恢复正常，如有必要，长期使用，并需要动态监测电解质的变化。
    
     内镜下经蝶入路与以往显微经蝶入路的重要区别在于内镜下经蝶入路能够更大限度地保护鼻腔的正常解剖结构，减轻术后疼痛。除此以外，鼻内镜下经蝶手术的重要特点是不用牵开器扩张鼻腔，用内窥镜作为照明和观察装置，利用鼻腔的生理通道，逐渐缩小鼻粘膜以扩大手术范围。通过穿孔，避免显微镜下牵开器扩张等引起的中隔骨折，出现症状，合理使用磨钻暴露骨结构，不仅可以减少术中出血，而且保证了病灶安全有效的切除。内窥镜以其灵活的镜体和光学照明，使得在近距离观察肿瘤内病变变得容易，扩大了曝光范围，克服了以往显微手术的盲区，提供了更好的高清晰度全景外科领域。同时能清晰区分视神经管隆起、颈内动脉隆起、鞍状突起等重要骨骼结构标志。
    
     首先，内窥镜镜片容易被血液、水蒸气覆盖，干扰手术领域，需要反复清洗或擦拭镜片；神经内窥镜作为一种精细复杂但发展较晚的新技术，需要经过一系列严格的训练才能掌握其初始状态，因此，神经内窥镜技术具有广阔的应用前景。早期学习曲线陡峭，手术效果与手术操作者密切相关，手术器械的选择与技术、经验密切相关，神经内窥镜下的解剖与显微解剖有着本质的不同。因此，术中空间定位的难度增加。外科医生应熟悉显微镜下的解剖定位标记。因此，与显微学习曲线相比，神经内窥镜的学习曲线更陡峭，需要夯实，坚实的显微外科基础和长期的规范化、严谨的训练可进一步加强手眼协调与适应二维平面。
    
     李云军等。结论全鼻内镜下经蝶垂体腺瘤切除术的学习曲线与Bokhari等人相似，约为30例。此外，教师自身的操作水平、学生是否具备显微外科手术基础和个人理解能力也是影响学习曲线的客观因素。
    
     经过100多年的探索和总结，垂体腺瘤的外科治疗在外科手术入路、手术技术、手术器械、手术疗效等方面都取得了前所未有的进步，在提高患者生活质量的同时，也取得了很大的进步。随着内窥镜技术的不断发展和观念的更新，CTVE、术中超声、ne等技术的迅速发展，使手术创伤减少，肿瘤切除率提高，神经损伤减少，疗效也明显提高。泌尿外科导航、术中MRI等神经影像学技术，如何更大限度地发挥神经内镜的优势，更大限度地切除肿瘤，同时保持垂体功能正常，对功能性垂体腺瘤进行有效的手术治疗，将是今后研究的重点。内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术。
    
     资料来源：李明坚，肖顺武，谢明祥。内镜下经蝶垂体腺瘤手术进展{J}。遵义医学院学报，2017，40（02）：224-228。
    
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