丰台显微镜推荐神经介入术中基底动脉显微解剖及影

大家好，这里是老上光显微镜知识课堂，在这里你可以学到所有关于显微镜知识，好的，请看下面文章： 近年来，临床医生发现基底动脉有许多穿支动脉。在神经介入手术中，穿孔动脉可能受到损伤，导致雪犁效应。即使神经外科手术中使用手术显微镜，这些穿孔血管的直径小于1mm也有受损的危险，这可能导致性的血管损伤。研究表明穿支血管损伤是椎基底动脉相关手术致残和死亡的主要原因，并探讨其影响因素。
    
     目前，一些基底动脉穿支的显微解剖学特征尚不清楚，其影像学表现在相关文献中鲜有提及，术前或影像学检查了解这些穿支对指导临床治疗有重要价值。为了解颅内梗死并发症的原因，本文就近年来有关基底动脉的显微解剖及影像学表现的研究作一综述。
    
     颅内动脉瘤通常以出血性疾病为特征。后循环动脉瘤占动脉瘤的15%。大约一半的动脉瘤发生在基底动脉，基底动脉瘤占所有动脉瘤的50%以下，但破裂和出血的风险高达50%，死亡率明显高于前循环动脉瘤。2年内死亡率为60%，存活者残废。动脉瘤的高发病率可归因于某些部位的穿通动脉，如末梢支和分叉，或主干交界处，应积极治疗。动脉瘤不清楚，并位于更深的深度。颅骨等骨骼结构周围有许多重要的血管和神经结构，因此，动脉瘤已成为神经外科面临的巨大挑战。动脉瘤分别为12.9%和3%。
    
     近年来，随着神经介入技术的发展，介入手术已广泛应用于基底动脉瘤，尤其是复杂性动脉瘤的治疗，但介入手术仍存在一些不可避免的缺陷，如动脉瘤血栓形成、异位等。栓塞，动脉瘤体积太小，母动脉太曲折，微导管难以到达动脉远端，血管造影不能显示小穿通动脉，造成严重的术后并发症。无论采用何种治疗方法，临床上都必须明确穿支动脉的解剖结构，以避免手术中穿支动脉损伤引起的严重并发症。
    
     缺血性脑卒中占脑血管疾病的86%，后循环缺血占20%。后循环缺血的主要原因是基底动脉狭窄或闭塞。脑卒中是颅内缺血性疾病的主要代表，其中椎基底动脉系统占20%，基底动脉狭窄患者的死亡率很高。一项针对症状性脑病（WASID）的随机、双盲、多中心华法林-阿司匹林研究表明，即使用口服抗凝剂或抗血小板治疗，基底动脉狭窄患者中风的年发病率也是更低的。病情10.7%，鉴于传统保守治疗预后差，手术治疗风险高，疗效差，临床一直在探索其他治疗方法。
    
     目前，基底动脉狭窄的介入治疗已成为一种有前途的治疗方法，Sundt相当于20世纪80年代例基底动脉狭窄球囊成形术，但由于存在许多并发症，临床上尚未广泛开展，目前支架植入术仍处于发展阶段。LYDYN等主张基底动脉狭窄。报道高危颅内动脉狭窄患者支架置入较单纯药物治疗获益更多，与手术相比，神经介入治疗具有更低的死亡率和致残率，并逐渐被临床所认可。
    
     哈塔诺等。报告44例颅内椎基底动脉狭窄患者行神经介入治疗。术前平均狭窄率由术前的83%下降至术后的23%。术后30天脑卒中的发生率和死亡率仅为2.3%,6个月后再狭窄率为20.4%,但作为一种尚处于探索阶段的新技术,颅内支架置入术后的并发症仍亟待解决。例如，基底动脉有许多小的穿支动脉，为脑干提供血液。在DSA上显示它们是困难的。手术过程中，由于支架阻塞的雪犁效应，穿支动脉可能受到损伤，导致脑干立即缺血性梗死和严重的临床症状，因此术中保护穿支动脉尤为重要。
    
     基底动脉穿支提供了重要的脑干、中脑、基底节和内囊结构，但在相关教科书和文献中对脑干动脉，尤其是穿支动脉的描述相对简单。R动脉模型研究在国外已有报道，脑后循环的核心是基底动脉。大脑后动脉在脑桥和延髓交界处由椎动脉形成，左右水平分布，主干、小脑前下动脉、小脑上动脉、小脑后动脉自下而上。LLAR动脉分别供应脑干、小脑和大脑后部。
    
     基底动脉发出许多穿孔分支。一旦受损，通常会引起严重的并发症。一般分为三组：尾部、躯干和头部。尾部的后壁发出一组动脉，平均有4支，称为盲孔支，它靠近后壁进入眼球。延髓盲孔。静脉和延髓腹侧由两者提供，而桥和延髓交界处的中心结构也由盲孔分支提供。在此之前，小支常向下延伸至延髓前正中裂，尾侧短回旋支平均有1～2支，向下和横向延伸。当它们到达桥接沟时，它们翻转结构并到达侧隐窝的上部。外侧组有丰富的吻合血管网，位于外侧隐窝，有时较厚，可成为主要的交通支。TA参与较少。
    
     在尸体上主要观察基底动脉近中段，在神经外科和影像学文献中未见对比描述。基底动脉干的主要穿支提供桥脑网状结构、神经核和内侧丘。中心支和旁正中支平均为4支，起源于基底动脉的后外侧壁，是直角的或稍尾的。在手术过程中，细小的分支将从基底动脉的沟槽中分离出来。两侧之间几乎没有吻合，直接穿过脑桥，延伸到第四脑室的底部，从而供应脑桥的腹侧。它直接起源于基底动脉背侧壁或旁正中动脉。上部是水平的，下部是向外倾斜和向下倾斜的。外侧组由小脑前下动脉和小脑上动脉的桥脑支组成，桥脑支与三叉神经腹侧支吻合，供应桥脑外侧支，桥前外侧桥臂伴随桥脑2～5支。
    
     大多数人没有小脑中下动脉，如果脑桥上也有分支和侧下桥的供应。然而，在三叉神经根的后面，小脑上动脉的脑桥支回到这个位置，供应侧下桥。脑桥前区，与脑桥外侧组的其他分支相吻合，通常是2-4个脑桥分支。在三叉神经根的周围，脑桥外侧下部提供血管，这些血管与前后供应血管相吻合。HES相互吻合，可在一定程度上弥补脑缺血的症状。
    
     Djulejic等研究也证实侧支吻合几乎涉及所有穿通动脉，脑桥背侧血供主要由上脑外侧支脑桥背支组成的下外侧中脑吻合血管供应。小腿动脉，回旋长动脉和中脑外侧支。回旋长动脉直接起源于基底动脉上段的外侧壁或与副正中动脉共干，占总动脉的85%。15%的动脉起源于小脑上动脉，在脑桥腹上部向后和向外延伸，一些学者发现基底动脉的穿支数目没有显著差异。
    
     简言之，脑桥多为腹侧、背侧和外侧，主要由基底动脉干的穿支供应。小脑前下动脉和小脑上动脉也参与供应外侧脑桥、背侧脑桥和小脑，但它们通常被认为是基底动脉的长回旋支。小脑下动脉(SCA)和双侧大脑后动脉(PCA)与足间池(IPC)分离形成足间窝支，后交通动脉(PCA)和小脑上动脉(SCA)向前2侧发出穿通支。头端2-5和1-2条穿通动脉，开始吻合，进入足窝，从而供应部分腹侧中脑。基底动脉本身并不逐一介绍，有学者报道脑干、间脑和中脑梗塞后出现许多穿通血管症状。
    
     穿通动脉是众所周知的，但是由于这些穿通动脉的直径约为383微米，CTA或MRA难以显示，因此影像学不能可靠地显示这些潜在的侧支循环。穿支动脉闭塞可引起腔隙性脑梗死2～15mm，较大的穿支动脉闭塞可引起广泛的脑缺血，MRI可观察到。DSA是临床诊断血管疾病的金标准。也就是说，造影剂注入血管后可以看到特定的血管内情况，如血管补偿和血流方向，但是DSA由于造影剂的剂量而导致不完全或延迟发展。小穿孔器的分辨率受到造影剂本身的限制，使得很难显示解剖学特征的细节。很少有DSA描述穿支动脉的报告，DSA的费用是昂贵的。
    
     一旦基底动脉穿支损伤，可引起严重症状。Saba等。Batty等人报道，心脑血管事件的发生与问题血管壁的特点及其临床症状密切相关，因此，如何通过DSA显示穿孔动脉值得研究。成像设备能够在一定程度上检测出桥小动脉的主要解剖学特征。康氏等强磁场MRI可用于检测血管。最新一代的DSA系统具有较高的空间分辨率。2K图像具有2480*1920像素，平板探测器阵列为800PX*800px，像素尺寸甚至可以达到308微米*308微米，间距可以小到154微米*154微米，在3D旋转血管造影和重建技术中扫描可以扩展到5秒。在自动旋转下可得到133帧对比度增强，扫描平均有效剂量仅为0.9mSv。研究表明，高分辨率模式下平板探测器的空间分辨率可达3.01pmm或1.5lpmm。
    
     利用后处理工作站对三维旋转血管成像得到的原始图像进行分析，可以实现体绘制（VR）、多平面重建（MPR）、更大密度投影（MIP）等。LE颜色窗口技术和阈值调整VR可用于小血管分析。结果表明，三维旋转血管造影及其重建较常规血管造影能更好、更早地显示长短旋转动脉和桥脑穿通动脉，且患者接受的辐射剂量较低。大约3mm厚，MPR层更好地显示了基底动脉小分支的基本解剖结构，因为这些穿通动脉通常向下弯曲向脑桥，而较厚层的重建导致血管造影的空间分辨率较低，并且一些小血管不通。能够做到这一点，它显示和正确地从重叠分布。
    
     类似地，在VR技术中，通过调整个性化阈值水平可以提高图像处理能力，这为穿孔动脉的显示提供了更大的可能性。三维重建可使较小的穿孔分支从重叠处发展。研究表明，三维旋转血管造影及其重建能有效显示脑干穿支血管，偶尔可检测到旋转动脉与穿支动脉之间的侧支循环通路，今后有必要对ba的治疗风险进行评价。支架置入术前动脉瘤穿孔的影像学资料及动脉瘤治疗前的影像学资料。
    
     资料来源：陈超，赵伟。神经介入术后基底动脉的显微解剖与影像学进展{J}。介入放射学杂志，2018，27（04）：390-393。
    
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